Let China Airlines 611 (25. mája 2002) – príčina, priebeh a obete

Lietadlo Boeing 747-209B, ktoré uskutočnilo let 611 spoločnosti China Airlines, bolo zaregistrované ako B-1866. Ten bol 18. mája 1999 zmenený na B-18255. Lietadlo bolo dodané spoločnosti China Airlines 31. júla 1979. Poháňali ho 4 motory Pratt & Whitney JT9D. V čase havárie malo nalietaných 64 394 hodín, pričom vzlietlo a pristálo 21 180-krát.

7. februára 1980 chvost lietadla pri pristávaní na letisku v Hongkongu narazil do pristávacej dráhy. Lietadlo bolo následne prevezené späť do Taipei. Dočasná oprava bola vykonaná 8. februára 1980, zatiaľ čo trvalá oprava bola vykonaná v dňoch 23. až 26. mája 1980. Neskôr sa zistilo, že oprava nebola vykonaná podľa opravárenských štandardov spoločnosti Boeing. Zistilo sa tiež, že od roku 1997 nebolo vykonaných celkovo 29 kontrol korózie. Keď bola opravná záplata vyzdvihnutá z miesta havárie, boli na nej dôkazy, že hlboké škrabance boli vyleštené, čím sa kov stenčil. V škrabancoch sa našlo niekoľko únavových trhlín. Vyšetrovatelia havárie odhadujú, že prasklina s dĺžkou približne 6 stôp (1,8 m)71 palcov mohla spôsobiť rozpad lietadla.

Kapitánom bol 51-ročný Yi Ching-Fung (v tradičnej čínštine 易清豐). K leteckej spoločnosti China Airlines nastúpil v roku 1991 a v roku 1997 sa stal kapitánom. Mal nalietaných 10148 hodín. Prvý dôstojník Hsieh Ya Shiung (v tradičnej čínštine 謝亞雄), ktorý mal 52 rokov, nastúpil k China Airlines v roku 1990. Celkovo nalietal 10173 hodín.

Keďže Boeing 747-200B bol starší typ lietadla, je potrebný letový inžinier. Letovým inžinierom na tomto lete je Sen Kuo Chao (v tradičnej čínštine 趙盛國). Do spoločnosti China Airlines nastúpil v roku 1977 a celkovo nalietal 19117 hodín.

Všetci traja piloti mali pred týmto letom viac ako 24 hodín odpočinku.

Na palube lietadla do Hongkongu bolo 190 cestujúcich z Taiwanu. Z ostatných 16 bolo 9 cestujúcich z Čínskej ľudovej republiky a 5 z Hongkongu. Bol tam aj 1 Singapurčan a 1 Švajčiar.

Všetkých 19 členov posádky pochádzalo z Taiwanu.

Dňa 25. mája 2002 mal byť B-18255 skutočne predaný spoločnosti Orient Thai Airlines. To bol posledný deň prevádzky lietadla v spoločnosti China Airlines. Vzlet sa uskutočnil o 15.07 hod. a lietadlo dostalo povolenie vystúpiť do výšky 20 000 stôp. O 15.16 hod. dostalo lietadlo opäť povolenie na stúpanie a udržiavanie výšky 35 000 stôp. Približne o 15.30 hod. sa lietadlo chystalo dosiahnuť výšku 35 000 stôp, keď náhle zmizlo z radarových systémov riadiacich letovej prevádzky. Stratilo sa aj spojenie. Neboli vyslané žiadne núdzové signály. Dve lietadlá spoločnosti Cathay Pacific v blízkosti však prijali núdzové signály indikátora polohy letu 611.

Neskôr vyšetrovatelia zistili, že let 611 sa rozpadol vo vzduchu, keď dosahoval výšku 35 000 stôp. Všetkých 225 ľudí v lietadle zahynulo. Išlo o jednu z najhorších katastrof v dejinách letectva, pri ktorej došlo k výbušnej dekompresii. Spoločnosť China Airlines mala v rokoch 1970 až 2002 deväť smrteľných havárií. Ide o najhorší rekord v komerčnej leteckej doprave.

Krátko po zmiznutí lietadla spustil Taiwan jednu z najväčších pátracích a záchranných operácií v krajine. Keďže sa lietadlo rozpadlo vo vzduchu, trosky sa rozptýlili na veľkej ploche, čo sťažuje vyzdvihnutie všetkých trosiek. Keď dorazili pátracie a záchranné tímy, zistili, že nemôžu nič urobiť - všetkých 225 ľudí na palube bolo mŕtvych.

Keď už nebola žiadna nádej, že by niekto prežil, tímy začali vyzdvihovať trosky a ľudské pozostatky. Tie boli odoslané na ostrovy Penghu. Tam boli vraky očíslované a ľudské pozostatky poslané na identifikáciu. Nakoniec sa z 225 ľudí na palube našlo 175 tiel. V mori zostalo 50 tiel.

Nehodu vyšetrovala taiwanská Rada pre bezpečnosť letectva (ASC). Počas vyšetrovania sa zistilo, že havária letu China Airlines 611 bola podobná inej havárii, letu TWA 800. Vyšetrovatelia zistili, že obe havárie mali podobné body, ako napr:

• Obe lietadlá boli Boeingy 747
• Obe lietadlá vzlietli vo veľmi horúcom počasí
• Obe lietadlá sa bez varovania rozpadli a
• Obe lietadlá sa rozpadli, keď dosahovali alebo boli v cestovnej výške.

Na rozdiel od letu 800 však vyšetrovatelia zistili, že príčinou letu 611 nebol výbuch palivovej nádrže.

Ako pokračuje vyšetrovanie, oba záznamníky letu boli nájdené. Vyšetrovatelia však zo záznamníkov nedokázali zistiť žiadnu možnú príčinu, keďže záznamník letových údajov ukázal, že lietadlo pred rozpadom fungovalo správne. Záznamník hlasu z pilotnej kabíny tiež neukázal nič nezvyčajné. Záznamník sa spustil desať minút pred letom. Po poslednej vete, ktorú povedal kapitán Yi Ching-Fung, "dvetisíc" o 15.26 h, záznamník nezachytil nič ďalšie vyslovené. Potom sa približne o 15.29 hod. ozval zvuk rozpadajúceho sa lietadla.

Keďže sa nič neobjavilo, vyšetrovatelia sa rozhodli použiť metódu, ktorú použili vyšetrovatelia letu TWA 800. Pomocou niekoľkých kusov trosiek mohli vyšetrovatelia použiť počítač a zistiť, ktorý kus spadol ako prvý. To poskytlo hlavné vodítko - trosky zo zadnej časti lietadla spadli ako prvé. Vyšetrovatelia teda začali hľadať trosky zo zadnej časti lietadla.

Nakoniec sa vyšetrovateľom podarilo nájsť kus vraku, ktorý bol poškodený pri incidente s chvostovým motorom v roku 1980. Na škrabance, ktoré spôsobil náraz do chvosta, bola umiestnená zdvojená doska. Tento kus, položka číslo 640, bol odoslaný do Taipei na ďalšie preskúmanie.

Keď vyšetrovatelia odstránili zdvojovač, ktorý bol nainštalovaný nad položkou 640, zistili, že škrabance spôsobené nárazom do chvosta pred 22 rokmi tam stále boli. Toto nebol správny spôsob opravy poškodenia spôsobeného nárazom do chvosta. Na základe toho vyšetrovatelia zistili, čo sa skutočne stalo pred 22 rokmi.

Podľa príručky SRM (Structural Repair Manual) spoločnosti Boeing by sa mali škrabance vybrúsiť. Ale keďže škrabance spôsobené nárazom do chvosta boli príliš hlboké, správny spôsob opravy je vyrezať poškodenú časť a potom umiestniť zdvojenú dosku, ktorá je o 30 % väčšia ako vyrezaná časť. Pri oprave nehodového lietadla však pracovníci nedodržali pokyny. Namiesto toho na poškodenú časť umiestnili zdvojenú dosku, ktorá nebola o 30 % väčšia ako časť, ktorá mala byť vyrezaná. Tým sa oslabila konštrukcia za zdvojenou doskou. Pracovníci potom urobili ešte jednu chybu, keď do protokolu o oprave napísali, že oprava bola vykonaná správne. Každý, kto by čítal denník, by teda predpokladal, že oprava bola vykonaná správne a že pracovníci vyrezali poškodenú časť a nahradili ju.

V priebehu rokov sa praskliny pod zdvojovačom stále zväčšovali. Pri každom štarte a pristátí lietadla sa trhliny zväčšovali a nakoniec dosiahli dĺžku 2,3 metra. Potom 25. mája 2002 praskliny dosiahli bod zlomu. Zväčšovali sa všetkými smermi a spôsobili, že sa od lietadla oddelil celý chvost. Lietadlo prešlo do prudkého pádu a roztrhlo sa.

Ďalším možným dôvodom, prečo sa chyba nedala zistiť, sú postupy údržby spoločnosti China Airlines. V roku 1988 sa pri lete 243 spoločnosti Aloha Airlines odlepila strecha lietadla počas plavby, čo spôsobilo výbušnú dekompresiu. Lietadlo bezpečne pristálo. Po nehode FAA nariadil leteckým spoločnostiam, aby znovu vyhodnotili všetky predchádzajúce opravy, ktoré boli na lietadlách vykonané.

Spoločnosť China Airlines začala vyhodnocovať opravy v roku 2001. Pracovníci odfotografovali 31 rôznych zdvojovačov na rôznych lietadlách 747 vrátane toho na lietadle B-18255. Aj keď bola na dubleri škvrna, pracovníci sa ju rozhodli ignorovať. Škvrna bola v skutočnosti spôsobená dymom, keďže cestujúci mali do roku 1995 povolené fajčiť. Dym sa vytláčal cez trhlinu a nikotín zafarbil kožu lietadla. V Mayday sa hovorilo, že ak by China Airlines pokračovali v zisťovaní, ako škvrna vznikla, mohli by zistiť trhliny a zabrániť havárii.

Pracovníci potom naplánovali ďalšiu kontrolu údržby 7C na 2. novembra 2002. Táto kontrola by určite viedla pracovníkov k zisteniu trhlín. Lietadlo však havarovalo 5 mesiacov pred kontrolou.

Spoločnosť China Airlines už nepoužíva číslo letu 611.

• Let 123 spoločnosti Japan Airlines - tiež spôsobený nesprávnou opravou po náraze do chvosta, ktorý nakoniec spôsobil stratu kontroly
• Let 243 spoločnosti Aloha Airlines - tiež spôsobený únavou kovu
• Let 781 spoločnosti BOAC
• Let 201 spoločnosti South African Airways