Pľúcna hypertenzia

Príznaky a symptómy

Ľudia s pľúcnou hypertenziou majú ťažkosti s dýchaním. Ľahko sa tiež unavia. Niektorí z nich aj ľahko omdlievajú. Môžu mať bolesti na hrudníku. Niektorí pacienti majú opuchy nôh a členkov. Tieto príznaky sa zhoršujú počas cvičenia alebo ťažkej práce.

Keďže mnohé ochorenia môžu sťažovať dýchanie, lekár sa musí oboznámiť s pacientovým pozadím. To lekárovi pomôže pri liečbe pacienta, aj keď má pacient iné ochorenie. Lekár tiež vykoná niekoľko testov. Pľúcna hypertenzia spôsobuje, že srdce znie inak. Jedným z testov je meranie krvného tlaku vo vnútri pľúcnej tepny, cievy, ktorá vedie zo srdca do pľúc.

Na zistenie príčiny lekár spravidla vykoná dôkladnú anamnézu. Podrobne sa zisťuje rodinná anamnéza, aby sa určilo, či sa ochorenie môže vyskytovať v rodine. Za významné sa považuje vystavenie kokaínu, metamfetamínu, alkoholu vedúcemu k cirhóze a fajčenie vedúce k emfyzému. Pri fyzikálnom vyšetrení sa hľadajú typické príznaky pľúcnej hypertenzie vrátane hlasného P2 (zvuk uzáveru pľúcnej chlopne), (para)sternového zdvihu, distenzie jugulárnych žíl, pedálneho edému, ascitu, hepatojugulárneho refluxu, paličkovitosti atď.

Čo sa deje s telom

Pri pľúcnej hypertenzii sú cievy v pľúcach príliš úzke. Krvný tlak v pľúcach je vysoký. Srdce pracuje veľmi ťažko, aby prečerpalo krv cez úzke cievy. Neskôr sa cievy v pľúcach stávajú tvrdými a hrubými. Srdce musí pracovať intenzívnejšie.

Srdce môže pracovať tak ťažko, až ochorie. To sa nazýva zlyhanie srdca. Choré srdce nemôže dobre pumpovať krv. Do pľúc sa dostáva menej krvi, takže krv dostáva menej kyslíka. To sťažuje dýchanie. Zhoršuje sa to pri cvičení alebo ťažkej práci.

Príčiny

Najčastejšou príčinou pľúcnej hypertenzie je zlyhanie ľavého srdca. To spôsobuje pľúcnu žilovú hypertenziu. To vedie k pľúcnemu edému alebo nahromadeniu tekutiny v pľúcach.

Pľúcnu artériovú hypertenziu (PAH) môže spôsobiť mnoho ochorení.

• Ochorenia pľúc, ktoré spôsobujú, že krv má menej kyslíka, ako napr:

·         chronická obštrukčná choroba pľúc alebo CHOCHP

·         intersticiálne ochorenie pľúc

·         Pickwického syndróm

• problémy s imunitným systémom, ako sú:

·         AIDS

·         Sklerodermia

·         iné autoimunitné poruchy

• problémy s pečeňou

·         cirhóza

·         portálna hypertenzia

• iné príčiny

·         spánkové apnoe

·         užívanie tabletiek na chudnutie, ako sú Fen-Phen, Aminorex, fenfluramín (Pondimin) a fentermín

·         kosáčikovitá choroba,

·         vrodené srdcové chyby

·         ochorenia štítnej žľazy,

·         užívanie drog ako kokaín

·         pravdepodobne ľudský herpesvírus 8

Ak má človek pľúcnu hypertenziu bez akejkoľvek inej príčiny, nazýva sa idiopatická pľúcna artériová hypertenzia alebo IPAH.

V prípade rodinnej anamnézy sa ochorenie označuje ako familiárna pľúcna artériová hypertenzia (FPAH). IPAH a FPAH sa v súčasnosti považujú za genetické poruchy spojené s mutáciami v géne BMPR2, ktorý kóduje receptor pre kostné morfogenetické proteíny, ako aj v géne 5-HT(2B), ktorý kóduje serotonínový receptor.

Pľúcna hypertenzia (PH) je v medicíne zvýšenie krvného tlaku v pľúcnej tepne alebo v pľúcnom riečisku, ktoré vedie k dýchavičnosti, závratom, mdlobám a iným príznakom, ktoré sa zhoršujú pri námahe. V závislosti od príčiny môže byť pľúcna hypertenzia závažným ochorením s výrazne zníženou toleranciou námahy a pravostranným zlyhaním srdca. Prvýkrát ju identifikoval Dr. Ernst von Romberg v roku 1891. Môže ísť o jeden z piatich rôznych typov: arteriálnu, venóznu, hypoxickú, tromboembolickú alebo rôznu.

Hoci v materiáloch určených pacientom a širokej verejnosti stále pretrvávajú pojmy primárna pľúcna hypertenzia (čo znamená neznáma príčina) a sekundárna pľúcna hypertenzia (čo znamená spôsobená iným ochorením), v odbornej literatúre sa od týchto pojmov zväčša upustilo. K tejto zmene došlo preto, lebo staršia dichotomická klasifikácia neodrážala patofyziológiu ani výsledok. Viedla k chybným terapeutickým rozhodnutiam, t. j. liečiť len "primárnu" pľúcnu hypertenziu. To zase viedlo k terapeutickému nihilizmu u mnohých pacientov označených ako "sekundárna" pľúcna hypertenzia a mohlo prispieť k ich úmrtiu. Termín "primárna pľúcna hypertenzia" bol v súčasnosti nahradený termínom "idiopatická pľúcna artériová hypertenzia". Termíny "primárna" a "sekundárna" pľúcna hypertenzia by sa už nemali používať. Ďalšie podrobnosti sú uvedené v časti Klasifikácia nižšie.

Príčiny

Najčastejšou príčinou pľúcnej hypertenzie je zlyhanie ľavého srdca, ktoré vedie k pľúcnej žilovej hypertenzii. Tá môže byť spôsobená systolickou alebo diastolickou poruchou funkcie ľavej komory alebo poruchou funkcie chlopní, ako je mitrálna regurgitácia alebo mitrálna stenóza. Zvyčajne sa prejavuje ako pľúcny edém.

Medzi bežné príčiny pľúcnej artériovej hypertenzie (PAH) patrí HIV, sklerodermia a iné autoimunitné ochorenia, cirhóza a portálna hypertenzia, kosáčikovitá choroba, vrodené srdcové ochorenia, ochorenia štítnej žľazy a iné. Používanie tabletiek na chudnutie, ako sú Fen-Phen, Aminorex, fenfluramín (Pondimin) a fentermín, viedlo v minulosti k vzniku PAH.

Patogenéza

Bez ohľadu na pôvodnú príčinu pľúcna hypertenzia zahŕňa stiahnutie krvných ciev spojených s pľúcami a v nich. To sťažuje srdcu prečerpávanie krvi pľúcami, podobne ako je ťažšie prinútiť vodu prúdiť úzkym potrubím v porovnaní so širokým. Časom sa postihnuté cievy stávajú tuhšími a hrubšími, čo ďalej zvyšuje tlak krvi v pľúcach a zhoršuje prietok krvi. Okrem toho zvýšené pracovné zaťaženie srdca spôsobuje zhrubnutie a zväčšenie pravej komory, čím srdce stráca schopnosť prečerpávať krv cez pľúca, čo spôsobuje zlyhanie pravého srdca. Keďže sa znižuje prietok krvi pľúcami, ľavá strana srdca dostáva menej krvi. Táto krv môže tiež prenášať menej kyslíka ako zvyčajne. Preto je pre ľavú stranu srdca čoraz ťažšie pumpovať, aby mohla dodávať dostatok kyslíka zvyšku tela, najmä počas fyzickej aktivity.

Diagnóza

Keďže pľúcna hypertenzia môže mať 5 hlavných typov, musí sa vykonať séria testov na odlíšenie pľúcnej artériovej hypertenzie od venóznej, hypoxickej, tromboembolickej alebo rôznych druhov.

Fyzikálnym vyšetrením sa zistia typické príznaky pľúcnej hypertenzie. Patria k nim zmenené srdcové ozvy, ako napríklad široko rozdelený S₂ alebo druhý srdcový zvuk, hlasný P₂ alebo zvuk uzáveru pľúcnej chlopne (súčasť druhého srdcového zvuku), (para)sternálne zdvihnutie, možný S₃ alebo tretí srdcový zvuk a pľúcna regurgitácia. Medzi ďalšie príznaky patrí distenzia jugulárnych žíl (rozšírenie krčných žíl), periférny edém (opuch členkov a chodidiel), ascites (opuch brucha v dôsledku nahromadenia tekutiny), hepatojugulárny reflux a paličkovitosť.

Na potvrdenie prítomnosti pľúcnej hypertenzie a vylúčenie iných možných diagnóz sú potrebné ďalšie postupy. Tieto zvyčajne zahŕňajú funkčné vyšetrenia pľúc, krvné testy, elektrokardiografiu (EKG), meranie arteriálnych krvných plynov, röntgenové vyšetrenie hrudníka (s následným CT vyšetrením s vysokým rozlíšením, ak je podozrenie na intersticiálne ochorenie pľúc) a ventilačno-perfúzne alebo V/Q vyšetrenie na vylúčenie chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie. Biopsia pľúc sa zvyčajne neindikuje, pokiaľ sa nepredpokladá, že pľúcna hypertenzia je spôsobená základným intersticiálnym ochorením pľúc. Biopsia pľúc je však spojená s rizikom krvácania v dôsledku vysokého vnútropľúcneho krvného tlaku. Klinické zlepšenie sa často meria "šesťminútovým testom chôdze", t. j. vzdialenosťou, ktorú pacient prejde za šesť minút. Stabilita a zlepšenie tohto merania koreluje s lepším prežívaním.

Aj keď sa pľúcny arteriálny tlak dá odhadnúť na základe echokardiografie, najpresnejšie meranie poskytuje odber tlaku pomocou Swanovho-Ganzovho katétra. PAOP a PVR sa nedajú merať priamo pomocou echokardiografie. Preto si diagnostika PAH vyžaduje katetrizáciu srdca. Swanovým-Ganzovým katétrom možno merať aj srdcový výdaj, ktorý je pri meraní závažnosti ochorenia oveľa dôležitejší ako pľúcny arteriálny tlak.

Normálny pľúcny arteriálny tlak u človeka žijúceho na úrovni mora má priemernú hodnotu 12-16 mm Hg (1600-2100 Pa). Definitívna pľúcna hypertenzia je prítomná, keď priemerný tlak v pokoji prekročí 25 mm Hg (3300 Pa). Ak priemerný tlak v pľúcnej tepne stúpne pri cvičení nad 30 mm Hg (4000 Pa), tiež sa to považuje za pľúcnu hypertenziu.

Diagnóza PAH si vyžaduje prítomnosť pľúcnej hypertenzie s dvoma ďalšími stavmi. Okluzný tlak v pľúcnej tepne (PAOP alebo PCWP) musí byť nižší ako 15 mm Hg (2000 Pa) a pľúcna cievna rezistencia (PVR) musí byť vyššia ako 3 Woodove jednotky (240 dyn-s-cm⁻⁵ alebo 2,4 mN-s-cm⁻⁵ ).

Klasifikácia

Súčasná klasifikácia

V roku 2003 bolo v Benátkach zvolané 3. svetové sympózium o pľúcnej artériovej hypertenzii s cieľom upraviť klasifikáciu na základe nových poznatkov o mechanizmoch ochorenia. Revidovaný systém vyvinutý touto skupinou predstavuje súčasný rámec pre chápanie pľúcnej hypertenzie.

Systém obsahuje niekoľko vylepšení oproti predchádzajúcemu systému klasifikácie Evian z roku 1998. Boli aktualizované popisy rizikových faktorov a revidovaná klasifikácia vrodených systémovo-pľúcnych skratov. Odporúčala sa nová klasifikácia genetických faktorov PH, ktorá sa však nezaviedla, pretože dostupné údaje sa považovali za nedostatočné.

Revidovaný systém klasifikácie z Benátok 2003 možno zhrnúť takto:

• Skupina I WHO - Pľúcna artériová hypertenzia (PAH)
• Skupina WHO II - Pľúcna hypertenzia spojená s ochorením ľavého srdca
• Skupina III WHO - Pľúcna hypertenzia spojená s pľúcnymi ochoreniami a/alebo hypoxémiou
• Skupina IV WHO - Pľúcna hypertenzia v dôsledku chronickej trombotickej a/alebo embolickej choroby
• Skupina V WHO - Rôzne

Predchádzajúca terminológia

V minulosti sa na klasifikáciu tohto ochorenia používali pojmy primárna a sekundárna pľúcna hypertenzia (PPH a SPH). To viedlo k predpokladu, že by sa malo liečiť len primárne ochorenie a sekundárna odroda by sa mala ignorovať v prospech liečby len základného ochorenia. V skutočnosti sú všetky formy pľúcnej artériovej hypertenzie liečiteľné. Žiaľ, tento klasifikačný systém stále pretrváva v mysliach mnohých lekárov a pravdepodobne vedie k tomu, že mnohým pacientom sa liečba odmieta. Tento nihilistický prístup k pľúcnej artériovej hypertenzii môže tiež prispievať k nedostatočnej diagnostike. Odhaduje sa, že v USA je približne 100 000 pacientov s PAH, ale diagnostikovaných je len 15 - 20 000 pacientov. Mnohí ďalší boli nesprávne diagnostikovaní ako CHOCHP, astma alebo kongestívne zlyhanie srdca.

Termín primárna pľúcna hypertenzia (PPH) sa v súčasnosti vo väčšine lekárskej literatúry nahrádza termínom idiopatická pľúcna artériová hypertenzia (IPAH). Niektorí lekári však naďalej nevhodne používajú staršiu klasifikáciu.

Epidemiológia

IPAH je zriedkavé ochorenie s incidenciou približne 2 - 3 na milión ľudí ročne a prevalenciou približne 15 na milión ľudí. Ženy majú takmer trikrát vyššiu pravdepodobnosť výskytu IPAH ako muži.

Iné formy PAH sú oveľa častejšie. Pri sklerodermii sa odhaduje výskyt na 6 až 60 % všetkých pacientov, pri reumatoidnej artritíde až na 21 %, pri systémovom lupus erythematosus na 4 až 14 %, pri portálnej hypertenzii na 2 až 5 %, pri HIV na 0,5 % a pri kosáčikovej chorobe na 20 až 40 %.

Tabletky na chudnutie, ako napríklad Fen-Phen, spôsobili ročný výskyt 25-50 prípadov na milión ľudí ročne.

Liečba

Liečba sa určuje podľa toho, či ide o arteriálnu, venóznu, hypoxickú, tromboembolickú alebo inú PH. Keďže pľúcna venózna hypertenzia je synonymom kongestívneho srdcového zlyhania, liečba spočíva v optimalizácii funkcie ľavej komory pomocou diuretík, betablokátorov, inhibítorov ACE atď. alebo v oprave/výmene mitrálnej alebo aortálnej chlopne.

Pri PAH sa za konvenčnú liečbu považuje zmena životného štýlu, digoxín, diuretiká, perorálne antikoagulanciá a liečba kyslíkom, ale nikdy sa nepreukázal jej prínos randomizovaným, prospektívnym spôsobom.

Blokátory kalciových kanálov vo vysokých dávkach sú užitočné len u 5 % pacientov s IPAH, u ktorých je Swanov-Ganzov katéter vazoreaktívny. Nanešťastie, blokátory kalciových kanálov sa vo veľkej miere zneužívajú a predpisujú sa mnohým pacientom s nevazoreaktívnou PAH, čo vedie k nadmernej morbidite a mortalite.

Vazoaktívne látky

Na abnormálnej proliferácii a kontrakcii hladkosvalových buniek pľúcnej artérie u pacientov s pľúcnou artériovou hypertenziou sa podieľajú tri hlavné cesty. Tieto dráhy zodpovedajú dôležitým terapeutickým cieľom pri tomto ochorení a zohrávajú úlohu pri určovaní, ktoré z troch tried liekov - antagonisty endotelínových receptorov, inhibítory fosfodiesterázy typu 5 a deriváty prostacyklínu - sa použijú.

Prostacyklín (prostaglandín I₂ ) sa všeobecne považuje za najúčinnejšiu liečbu PAH. Epoprostenol (syntetický prostacyklín, predávaný pod názvom Flolan®) sa podáva prostredníctvom kontinuálnej infúzie, ktorá si vyžaduje semipermanentný centrálny žilový katéter. Tento systém podávania môže spôsobiť sepsu a trombózu. Flolan® je nestabilný, a preto sa musí počas podávania uchovávať na ľade. Keďže má polčas rozpadu 3 až 5 minút, infúzia musí byť nepretržitá (24 hodín denne, 7 dní v týždni) a jej prerušenie môže byť fatálne. Preto boli vyvinuté iné prostanoidy. Treprostinil (Remodulin®) sa môže podávať intravenózne alebo subkutánne, ale subkutánna forma môže byť veľmi bolestivá. Iloprost (Ilomedin®) sa v Európe používa aj intravenózne a má dlhší polčas rozpadu. Iloprost (predávaný pod názvom Ventavis®) je jediná inhalačná forma prostacyklínu schválená na používanie v USA a Európe. Táto forma podávania má výhodu selektívneho ukladania v pľúcach s menším množstvom systémových vedľajších účinkov.

Duálny (ET_A a ET_B ) antagonista endotelínových receptorov bosentan (predávaný pod názvom Tracleer®) bol schválený v roku 2001. V záverečnej fáze schvaľovania sú dvaja selektívni antagonisti endotelínových receptorov (len ET_A ): sitaxsentan a ambrisentan. Sildenafil, selektívny inhibítor cGMP špecifickej fosfodiesterázy typu 5 (PDE5), bol schválený na liečbu PAH v roku 2005. Na trhu sa pre PAH predáva pod názvom Revatio®. Tadalafil (v súčasnosti sa predáva ako Cialis® na liečbu erektilnej dysfunkcie) je v súčasnosti v štádiu štúdií fázy III. Vazoaktívny črevný peptid podávaný inhaláciou by mal vstúpiť do klinických skúšok PAH v roku 2007. PRX-08066 je antagonista serotonínu, ktorý sa v súčasnosti vyvíja na hypoxickú pľúcnu hypertenziu.

Chirurgický zákrok

Septostómia predsiení je chirurgický zákrok, pri ktorom sa vytvorí spojnica medzi pravou a ľavou predsieňou. Zmierňuje tlak na pravú stranu srdca, ale za cenu nižšej hladiny kyslíka v krvi (hypoxia). Najlepšie sa vykonáva v skúsených centrách. Transplantácia pľúc vylieči pľúcnu artériovú hypertenziu, ale zanecháva pacientovi komplikácie spojené s transplantáciou a prežívanie približne 5 rokov.

Pľúcna tromboendarterektómia (PTE) je chirurgický zákrok, ktorý sa používa pri chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzii. Ide o chirurgické odstránenie organizovaného trombu (zrazeniny) spolu s výstelkou pľúcnej tepny; je to rozsiahly a veľmi náročný zákrok, ktorý sa v súčasnosti vykonáva v niekoľkých vybraných centrách. Série prípadov ukazujú pozoruhodný úspech u väčšiny pacientov.

Liečba hypoxickej a rôznych druhov pľúcnej hypertenzie nebola stanovená. V súčasnosti však prebiehajú štúdie viacerých látok, do ktorých sú zaradení pacienti. Mnohí lekári budú tieto ochorenia liečiť rovnakými liekmi ako PAH, kým nebudú k dispozícii lepšie možnosti.

Prognóza

V registri NIH IPAH z 80. rokov 20. storočia sa uvádza medián prežitia neliečenej choroby 2 - 3 roky od stanovenia diagnózy, pričom príčinou smrti bolo zvyčajne zlyhanie pravej komory (cor pulmonale). Hoci sa tento údaj často uvádza, dnes je pravdepodobne irelevantný. Výsledky sa za posledné dve desaťročia dramaticky zmenili. Dôvodom môže byť novšia farmakologická liečba, lepšia celková starostlivosť a skoršia diagnostika (predstih). Nedávna štúdia výsledkov pacientov, ktorí začali liečbu bosentanom (Tracleer®), ukázala, že 86 % pacientov žilo 3 roky. Keďže v súčasnosti je k dispozícii viacero látok, čoraz častejšie sa používa kombinovaná liečba. Vplyv týchto látok na prežívanie nie je známy, pretože mnohé z nich boli vyvinuté len nedávno. Nebolo by neprimerané očakávať, že v blízkej budúcnosti sa medián prežitia predĺži na viac ako 10 rokov.